מרפאת האכלה ואכילה

שאלון הורים עד גיל 6

הורים יקרים, חשוב לנו להכיר אתכם ואת ילדכם ועל כן נשמח למידע מקדים לפגישתנו ולתהליך האבחון.
השתדלו להרחיב ולתת כמה שיותר פרטים. כל מילה שתכתבו חשובה לנו ומאפשרת הבנה רחבה יותר של תהליך האכילה של ילדכם.

"*" אינדוקטור שדות חובה

שלב 1 מתוך 5

הסכמת ההורים*
אישור צילום (מומלץ מאוד)

מידע משפחתי

שם הילד/ה*
DD סלאש MM סלאש YYYY
בבית עם הורה / מטפל.ת / מעון / גן / כיתה
האם קיימת קרבת משפחה בין ההורים?*