רכישת משחק הספינה
בית
אודות המרכז והצוות
פניה לטיפול ואבחון
שירותים ופעילויות
אבחונים
קבוצות
סדנאות
טיפולים
מרפאת אכילה
הבלוג שלנו
סנסורינוע
מחירון 2026
יצירת קשר
טופס פנייה לטיפול משפחתי זוגי
תאריך מילוי הטופס
(חובה)
חודש
חודש
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
יום
יום
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
שנה
שנה
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
שם ממלא הטופס
בן\ת הזוג 1
שם פרטי
(חובה)
שם משפחה
(חובה)
מספר זהות
(חובה)
תאריך לידה
(חובה)
חודש
חודש
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
יום
יום
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
שנה
שנה
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
מגדר
(חובה)
זכר
נקבה
אחר
כתובת מגורים
כתובת מייל
(חובה)
טלפון
(חובה)
מצב משפחתי
(חובה)
רווק/ה
נשוי/אה
ידוע/ה בציבור
פרוד/ה
גרוש/ה
אלמנ/ה
מערכות יחסים משמעותיות קודמות?
(חובה)
כן
לא
ללא אם היו מערכות יחסים משמעותיות קודמות, באלו שנים?
ארץ לידה
שנת עלייה (אם רלוונטי)
רמת השכלה
יסודית
תיכונית
על-תיכונית
PHD
MA
BA
אחר
מקצוע
מצב תעסוקתי
(חובה)
שכיר/ה
עצמאי/ת
איני עובד/ת
איך את/ה מגדיר את מצבכם הכלכלי
מצב בריאותי בדרך כלל
בן\ת הזוג 2
שם פרטי
(חובה)
שם משפחה
(חובה)
מספר זהות
(חובה)
תאריך לידה
(חובה)
מגדר
(חובה)
זכר
נקבה
אחר
כתובת מגורים
כתובת מייל
(חובה)
טלפון
(חובה)
מצב משפחתי
(חובה)
רווק/ה
נשוי/אה
ידוע/ה בציבור
פרוד/ה
גרוש/ה
אלמנ/ה
מערכות יחסים משמעותיות קודמות?
(חובה)
כן
לא
אם היו מערכות יחסים משמעותיות קודמות, באלו שנים?
ארץ לידה
שנת עלייה (אם רלוונטי)
רמת השכלה
יסודית
תיכונית
על-תיכונית
PHD
MA
BA
אחר
מקצוע
מצב תעסוקתי
(חובה)
שכיר/ה
עצמאי/ת
איני עובד/ת
איך את/ה מגדיר את מצבכם הכלכלי
מצב בריאותי בדרך כלל
טיפול קודם
האם הופניתם אלינו על ידי איש מקצוע?
כן
לא, פנינו באופן עצמאי
שם המפנה
כתובת מייל של המפנה
טלפון של המפנה
האם אתם מאשרים למרכז חמניה לקבל מידע אודותיכם מאת המפנה?
כן
לא
ילדים
מידע אודות ילדיכם
לחצו על סימן הפלוס להוספת ילד נוסף
שם
מגדר
תאריך לידה
מסגרות וכיתה
צרכים מיוחדים ומצב בריאותי והתפתחותי
הוסף
הסר
האם יש ילדים.ות מנישואין קודמים?
כן
לא
האם גרים איתכם?
כן
לא
משמורת משותפת
כן
לא
מידע אודות ילדיכם מנישואים קודמים
לחצו על סימן הפלוס להוספת ילד נוסף
שם
מגדר
תאריך לידה
מסגרות וכיתה
צרכים מיוחדים ומצב בריאותי והתפתחותי
הוסף
הסר
טיפולים בעבר ובהווה
פרטו אודות טיפולים בעבר
לחצו על סימן הפלוס כדי להוסיף שורה עבור כל מטופל
מי טופל?
סוג הטיפול
שם המטפל והמסגרת הטיפולית
מתי?
הוסף
הסר
האם הטיפול התקיים עקב מצב סיכון?
כן
לא
אם כן, יש לפרט (מי סובל.ת ממצב הסיכון, ממתי קיים מצב הסיכון, האם מצב הסיכון קיים כעת)
סיבת הפניה
אני מבקש/ת טיפול
(חובה)
פרטני
זוגי
משפחתי
הדרכת הורים
משולב
לא יודע/ת
המוטיבציה שלי לטיפול
נמוכה
בינונית
גבוהה
גבוהה מאוד
רמת הדחיפות של הטיפול
נמוכה
בינונית
גבוהה
גבוהה מאוד
טלפון
הערות
הסכמה
(חובה)
אני מאשר/מאשרת כי ידוע לי שבמידה ואבחר להתחיל טיפול/אבחון במרכז חמניה, העלויות הן כדלהלן:
טיפול עו"ס קליני/תרפיה באומנויות – 400 ₪ למפגש
טיפול משפחתי/זוגי – 420 ₪ למפגש
טיפול פסיכולוגי – 430 ₪ למפגש
אני מאשר/ת את תקנון התשלום ונהלי הביטול של מרכז חמניה.
אנא קראו ואשרו את התקנון
תפריט
