שאלון הערכת גמילה

הורים יקרים, חשוב לנו להכיר אתכם ואת ילדכם ועל כן נשמח למידע מקדים לפגישתנו ולתהליך האבחון.
השתדלו להרחיב ולתת כמה שיותר פרטים. כל מילה שתכתבו חשובה לנו ומאפשרת הבנה רחבה יותר של המקרה הייחודי שלכם.

"*" אינדוקטור שדות חובה

פרטי הילד/ה

שם הילד/ה*
DD סלאש MM סלאש YYYY
מין

פרטי ההורים

מצב משפחתי*

רקע התפתחותי

אנא ציין האם אבני הדרך הושגו במועד / באיחור.
רצוי, טבעי, תקין, שמירה, שימוש בתרופות, מצב רוח.
אלרגיות, דלקות, תגובות לחיסונים.
שינה, הירגעות, חברותיות, בכי.

אבני דרך

בלתי מילולית / מילולית

מאפיינים התנהגותיים / פיזיולוגיים / רגשיים

יש לסמן את ההיגדים המתאימים ולאחר מכן לפרט ולהוסיף
הרגלי יציאות
יש לסמן את התיאור המתאים
התייחסות הילד/ה
האם הילד/ה עשו שימוש בישבנון / אסלה / סיר בעבר?
פרסים / מחזקים / טבלה / סיפורים / אחר
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.