שאלון הורים – קבוצות טיפוליות

הורים יקרים, חשוב לנו להכיר אתכם ואת ילדכם ועל כן נשמח למידע מקדים לפגישתנו ולתהליך האבחון.
השתדלו להרחיב ולתת כמה שיותר פרטים. כל מילה שתכתבו חשובה לנו ומאפשרת הבנה רחבה יותר של המקרה הייחודי שלכם.

"*" אינדוקטור שדות חובה

פרטים כלליים

שם הילד/ה*
DD סלאש MM סלאש YYYY
מין
מקצועות, מגורים, מספר ילדים, גירושים, הסכמי ראייה, משמורת וכדומה)

רקע רפואי

רקע התפתחותי

רצוי, טבעי, תקין, שמירה, שימוש בתרופות, מצב רוח.
האם היה קושי בשלב מסוים, האם טיפלו באמצעות ריפוי בעיסוק.
האם היו קשיים, האם טופלו ע"י קלינאית תקשורת.
האם קיימים קשיים והיכן זה בא לידי ביטוי (לדוגמה: מארח / מתארח אצל חברים? משתתף בחוגים?) האם אובחנו / טופלו ע"י פסיכולוג / פסיכיאטר / מטפל רגשי?
רגישויות (תת / יתר) סנסוריות מיוחדות, רמת עוררות כללית / טמפרמנט - מה עוזר להרגיע / לעורר.
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.